正定县人民政府办公室
关于印发《关于建立老年人意外医疗补充保险制度的实施意见》的通知
关于印发《关于建立老年人意外医疗补充保险制度的实施意见》的通知
各乡（镇）人民政府、街道办事处，县直各部门、各单位：
《关于建立老年人意外医疗补充保险制度的实施意见》已经县政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
正定县人民政府办公室
2021年11月22日
（此件公开发布）
关于建立老年人意外医疗补充保险制度的实施意见
为贯彻落实《中华人民共和国老年人权益保障法》和《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）、《石家庄市人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（石政发〔2015〕9号）提出的“大力发展老年人意外保险”有关精神，按照“十四五”规划提出的健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系意见要求,同时借鉴平山、鹿泉、栾城老年险业务的成功经验为我县参加基本医保的60周岁及以上老年人办理意外医疗补充保险。
一、开展老年人意外伤害保险工作是应对人口老龄化的迫切需要
老年人意外伤害住院（不含门、急诊）产生的费用支出不仅给社会保障制度带来压力，也增加了老年人家庭的经济负担和护理压力，直接影响老年人的身体健康和生活质量。
目前我县60周岁及以上老年人共计97645人，占总人口比例19.08%，未来一个时期仍将以3%至5%的速度增长，到2022年全县老年人口突破10万人进入中度老年社会。老年人在日常生活中遭受意外伤害的风险概率高于其他年龄群体，统计我县2019年60周岁及以上的老年人发生意外伤害住院399人次，共计花费459.8万元，人均花费11523元。2020年60周岁及以上的老年人发生意外伤害住院422人次，共计花费377.4万元，人均花费8943元。2021年9月底60周岁及以上的老年人发生意外伤害住院358人次，共计花费327.5万元，人均花费9148元。（以上仅为意外住院数据，不含意外门诊数据）
开展老年人意外伤害保险这一惠民工程，充分发挥商业保险在养老保险中的重要补充作用，有助于减轻政府、家庭和个人负担，有利于提升老年人风险防范能力，有利于提高全社会风险防范意识。
二、关于老年人意外医疗补充保险相关政策
（一）参保对象
所有参加正定县基本医保的2021年11月1日前年满60周岁的老年人。
（二）筹资标准及保障范围
县财政出资为全县参加基本医保的60周岁及以上的老年人办理“老年人意外医疗补充保险”，缴费标准：财政补助10元/人/年，本人承担10元/年，共计20元/人/年，每人拥有意外伤害医疗（含门急诊、住院）4000元，意外伤害身故/伤残10000元。需财政出资约97.6万元（最终以实际支出为准）。
鼓励有条件的村集体对参保对象个人出资部分（10元/年）予以补贴。
党的十九大报告指出，健全老年人关爱体系，需构建完善的养老、孝老、敬老政策体系和社会环境。为更好落实十九大报告精神，为“十四五”规划提出的实施积极应对人口老龄化国家战略，进一步提高全县老年人的医保意外医疗保障水平，拟为全县60周岁及以上老年人承办意外医疗补充保险。
附件：关于建立老年人意外医疗补充保险制度的实施方案
（试行）
附件
关于建立老年人意外医疗补充保险制度的
实施方案（试行）
为进一步弘扬中华民族敬老、助老的社会风尚，深入贯彻落实《中华人民共和国老年人权益保障法》和《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）、《石家庄市人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（石政发〔2015〕9号）提出的“大力发展老年人意外保险”有关精神，进一步提高广大老年人抵御风险的能力，完善社会保障体系建设，根据我县实际特制订本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，按照“十四五”规划提出的积极应对人口老龄化战略，增强老年人及老年人家庭抗风险能力，更好维护老年人的合法权益，促进社会和谐稳定。
二、参保对象
参保对象需同时满足以下两个条件：参加2021年度正定县基本医保60周岁及以上的老年人（出生日期在1961年11月1日之前）。
三、筹资标准
县财政出资为全县参加基本医保的60周岁及以上的老年人办理“老年人意外医疗补充保险”，缴费标准：财政补助10元/人/年，本人承担10元/年，共计20元/人/年。需财政出资约97.6万元（最终以实际支出为准）。
鼓励有条件的村集体对参保对象个人出资部分（10元/年）予以补贴。
四、补偿方案
（一）补偿范围及标准
意外伤害医疗保障金额（含门急诊、住院）4000元，意外伤害身故/伤残保障金额10000元。
意外伤害医疗费补偿标准为，经基本医保报销的，起付线100元，报销比例90%；未经基本医保报销的，起付线100元，报销比例80%。
本项保障保险范围和除外责任与正定县城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险的保险范围和除外责任一致。
参保居民遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身故的，按照意外伤害保险金额扣除已给付的伤残保险金后的余额给付意外伤害身故保险金。
（二）补充不予补偿的范围
1.在非定点医疗机构发生的医疗费用；
2.与发生意外无关的检查费、药品费用；
3.医保报销药物目录之外的药品费用；
4.经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
5.医保报销诊疗目录不予补偿的项目和情形。
（三）报销流程
参保居民可持城乡居民医�？ǖ较丶兑陨隙ǖ阋搅苹咕驼�，治疗结束后，将门诊发票、诊断证明、病历本、住院发票，药费总清单、病历、医�？�、患者身份证，银行卡交至医院驻点窗口、医疗保障局经办服务窗口或保险公司。
五、保障时限
参保时限与基本医保征缴时限同步。老年人意外医疗补充保险保障期间为2021年11月1日至2022年10月31日。
六、项目管理
（一）承办机构
通过政府采购等方式择优选定符合准入条件的县级商业保险机构为该项保险的承办机构，相关费用由中标单位承担。
（二）商业保险机构基本准入条件
参与正定县老年人意外医疗补充保险的县级分公司必须具备以下基本条件。
1．总公司批准同意经办老年人意外医疗补充保险并提供相关业务、财务、信息技术等支持。
2．省级分公司取得河北省保监局认可的承办资质。
3．具有良好市场信誉，近三年来内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道。
4．具备覆盖各村、街道、乡镇地区功能完备的专项服务人员、网点网络。在开展业务的地区设立了分支机构；建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等。
5.优先考虑对地方政府扶贫、税收贡献度大的国有控股保险公司承办此项工作。
七、合同管理
（一）合同签订
县政府为正定县老年人意外医疗补充保险工作的责任主体，正定县医保局负责与商业保险机构签订服务协议，要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办保险业务发生运营费用等具体内容。
（二）保险费的交付
在签订合同二个月内，医保局按照实际参保人数申请财政补助资金（年初财政补助资金列入财政预算）并按标准一次性划拨给承办的商业保险机构。
（三）违约责任
建立以保障水平和参保对象满意度为核心的考核办法。商业保险承办机构不得因自身经营原因，单方终止履行协议。因违反合同约定或发生严重损害参保人权益的行为，协议双方可以提前终止或解除合作。
八、理赔结算
（一）商业保险机构办理老年人意外医疗补充保险补偿时，取得的材料包括：门诊发票、诊断证明书、病历本、住院发票、药费总清单、住院病历及其他相关材料。
（二）商业保险承办机构应按照县内7个工作日内完成查勘、核实及支付工作，如遇特殊情况可延长5个工作日，老年人意外医疗费用，经审核确认后，补偿资金以转账的方式汇入其个人银行账户。
九、保障措施
（一）加强组织领导。要成立老年人意外医疗补充保险领导小组，负责补充保险统筹协调工作。由县政府分管领导任组长，各乡镇、县直各部门主要负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在医保局，负责工作的综合协调落实。
（二）强化部门协作。各有关单位要认真履行职责，发挥职能和行业优势，加强沟通协调，积极推进老年人意外医疗补充保险工作的落实。
医保局负责及时督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时移交纪检委或公安机关处理；对承办的商业保险机构的服务流程，提供补偿服务，是否足额及时补偿、医疗行为的审核、调查，保险费账户和赔款账户的运作情况、费用列支情况做好监督；与承保公司建立联合审查小组，每月对定点医疗机构进行检查与处罚，防止医疗费浪费、过度医疗事件的发生。
各乡镇、县直各部门协助老年人意外医疗补充保险的收缴工作。要求各乡镇、县直各部门按照征缴城乡居民医疗保险的工作及目标要求，协助承办保险机构完成老年人意外医疗补充保险保险的收缴工作。
卫生健康局负责具体业务指导和推进，并加强对定点医院的管理和服务。
财政局要根据当年老年人意外医疗补充保险的人数和筹资标准，足额安排预算并及时划拨资金，确保工作的正常运作，并做好资金清算工作。
审计局负责做好老年人意外医疗补充保险资金运行情况的审计工作。
（三）加大宣传培训。承办的商业保险机构要与各相关部门共同做好业务知识培训，融媒体要把互联网、广播、电视的宣传优势互为整合，大力宣传此补充医疗保险相关政策，让参保居民真正了解老年人意外医疗补充保险内容，增强参保居民的参与意识；要积极宣传工作的成效，使这项惠民政策深入人心，为老年人意外医疗补充保险工作营造良好的社会环境。